שטרן נ' מנורה חברה לביטוח בע"מ-ת"א

פסק דין

תובענה חוזית – ביטוחית על סך 78,726 ₪.

רקע ועובדות שאינן שנויות עוד במחלוקת

אשת התובע, אירינה, אחות במקצועה, הייתה מבוטחת אצל הנתבעת משנת 2003 בביטוח "בריאות לאחות". איתה בוטחו גם בני משפחתה, לרבות התובע. לביטוח זה הצטרפה כמו אחיות אחרות דרך הסתדרות האחיות [להלן – "הביטוח המקורי"].

ביום 11.12.05 התקשר לאירינה אדם שהציג עצמו כ"שרון מבריאות לאחות" וכ"סוכן". הוא הסביר לאירינה שהשיחה מוקלטת. שרון הציע לאירינה, במסגרת מבצע למבוטחי "בריאות לאחות", לרכוש שני כיסויים ביטוחיים החסרים בביטוח המקורי: האחד, כיסוי לתרופות שאינן מכוסות במסגרת "סל הבריאות" והשני, כיסוי למחלות קשות [להלן – "ההרחבות"]. השיחה הטלפונית הוקלטה ותומללה ואינה שנויה עוד במחלוקת.

במהלך השיחה הסכימה אירינה לרכוש את הכיסויים החסרים, לבצע את ההרחבות ולהגדיל את הפרמיה בהתאם למידע שמסר לה שרון. סוכם ביניהם כי סכום הביטוח למקרה של מחלה קשה עומד על 50,000 ₪. סכום זה שוערך, ללא מחלוקת, ליום הגשת התביעה עד לסך של 58,870 ₪.

אירינה השיבה על שאלון שהקריא לה שרון "בשביל התרופות" [עמ' 7 לתמליל] ובהתאם לדרישתו, אמרה שתשלח לנתבעת טפסים על מצב בריאות בהם בין היתר תפרט את מחלת השחפת בה לקתה בעבר. שרון מצידו אמר לאירינה שהפוליסה תגיע בערך בתוך חודש, תלוי במהירות משלוח הטפסים על ידה. כמו כן אמר לה שהטפסים שתשלח והמראים כי היא בריאה היום יועברו להחלטת חתם רפואי אצל הנתבעת [עמ' 42 ו – 48 לתמליל]. לשאלת אירינה בדבר מועד תחילת הכיסוי בהרחבה, השיב שרון: "מה שעשינו היום הוא לא קשור [לביטוח המקורי, י.ה.] הוא מתחיל מהיום" [עמ' 47 לתמליל].

הנושא של "תקופת הכשרה" לא עלה בשיחה כלל ועיקר, לא מילולית ולא מהותית, בכל דרך אחרת. כמו כן לא עלה נושא של "השתתפות עצמית" בעלות תרופות.

אשת התובע ביצעה את הוראותיו של שרון ואת חלקה בכלל.

הנתבעת טרם הספיקה לשלוח את הפוליסה. והנה, ביום 31.12.05, כ – 20 יום לאחר השיחה, אירע למרבה הצער מקרה הביטוח: התובע לקה באוטם לבבי ["התקף לב"]. התובע טופל בטיפול נמרץ בבי"ח השרון, במהלכו צונתר והושתלו אצלו שני סטנטים. בעקבות כך נזקק התובע לתרופות שאינן מכוסות במסגרת "סל הבריאות" : PLAVIX ו – CRESTOR. בהמשך ובעצת רופאיו שילב תרופה בשם "ליפנור". התובע הגיש קבלות על עלות חודשית של כ – 400 ₪ ולטענתו עומד סכום זה ליום הגשת התביעה על סך של 11,541 ₪. כיום אין חולק עוד כי התרופות חיוניות לטיפול במצבו.

בינתיים הפיקה הנתבעת פוליסה. בסעיף 2 שבה נאמר : "החברה לא תהא אחראית ע"פ נספח זה, במקרה והמבוטח חלה באחת או כמה מהמחלות המנויות בסעיף 5 במשך תקופה של 90 יום החל מיום תחילת הביטוח" [להלן – "תקופת הכשרה"]. כמו כן התווספה בפוליסה הוראה בדבר השתתפות עצמית ברכישת תרופות בסך של 536 ₪ לחודש.

התובע ואשתו פנו לנתבעת בתקווה ובציפייה להפעיל את ההרחבות אותן רכשו אך לפני זמן קצר. ואולם הנתבעת דחתה את דרישתם. לטענתה מקרה הביטוח בטענה של לרבות היזקקות לתרופות בגינו, אירע במהלך תקופת ההכשרה ועל כן אינו מכוסה. הנתבעת סירבה למסור לבני הזוג את קלטת השיחה. אירינה לא התייאשה ופנתה למועצה הישראלית לצרכנות. לאחר פניות חוזרות ונשנות, נעתרה הנתבעת וביום 12.10.07, מסרה לבני הזוג את הקלטת. היא נותרה בסירובה שלם לתובע סכום כלשהו.

על כן הוגשה התביעה שלפני. הנתבעת התייצבה מאחורי הסוכן ולא התנכרה לפעולותיו או למחדליו. התביעה טופלה על ידי מותבים אחרים טרם הועברה לטיפולי.

מקריאת כתבי בי – דין והפרוטוקולים עולה כי הנתבעת הכחישה תחילה את התביעה על כל פרטיה, מה שהצריך את התובע, בין היתר, להגיש חוות דעתו של קרדיולוג מומחה, פרופ' קפלינסקי, הן לעניין האוטם והן לעניין חיוניות התרופות. בסופו של יום, לא הגישה הנתבעת חוות דעת נגדית ואינה חולקת עוד על חוות דעת פרופ' קפלינסקי.

הנתבעת חזרה על טענתה להיעדר כיסוי עקב קרות מקרה הביטוח במהלך תקופת ההכשרה. לעניין התרופות הוסיפה הנתבעת טענה ולפיה עולה סכום ההשתתפות העצמית על סכום רכישתן.

הנתבעת אף ייחסה לתובע אשם מכריע או תורם להיעדר כיסוי ביטוחי, ניתוק קשר סיבתי וכהנה וכהנה טענות נזיקיות בהן יש לדון רק ככל שתידחה התביעה בעילה החוזית.

המחלוקות

האם במסגרת חוזה הביטוח שנכרת בין הצדדים הוסכם על תקופת הכשרה בגדרה לא יכוסה מקרה ביטוח?

האם במסגרת חוזה זה הוסכם על השתתפות עצמית בעלות תרופות?

במידה שתידחה העילה החוזית – האם עומדת לתובע זכות להסתמכות או עילה חוץ חוזית אחרת? ואם כן – האם יש לייחס לו אשם כזה או אחר וניתוק קשר סיבתי בין התנהלות הנתבעת לבין התוצאה?